실손보험 과잉진료·허위청구, 어디부터 보험사기인가 — 처벌과 판단 기준 

실손의료보험금을 청구했다가 보험사 조사(SIU)의 대상이 되었다는 연락을 받으면 누구나 당황하게 됩니다. 의사가 권하는 대로 입원하고 치료받았을 뿐인데 ‘과잉진료’나 ‘허위청구’로 몰리는 것은 아닌지, 혹은 청구액을 조금 부풀린 것이 곧바로 범죄가 되는 것은 아닌지 걱정이 앞섭니다. 실손보험 청구를 둘러싼 다툼은 보험금 삭감에서 끝나지 않고 형사처벌로 이어질 수 있어, 그 경계를 정확히 아는 것이 중요합니다. 이 글에서는 어디까지가 정당한 청구이고 어디부터가 보험사기인지, 그 판단 기준과 처벌 수위, 그리고 조사를 받게 됐을 때의 대응 방향을 정리했습니다.

법무법인 도모 강대현 변호사

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실손보험 보험사기 — 법이 정한 ‘기망’의 의미

보험사기는 일반 사기와 달리 별도의 특별법으로 규율됩니다. 보험사기방지특별법은 2016년 9월 30일 시행된 이후 보험사기행위를 형법상 사기죄보다 무겁게 다뤄 왔고, 보험사기행위의 조사와 처벌에 관하여는 형법보다 이 특별법이 우선 적용됩니다. 이 법 제2조는 보험사기행위를 “보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위”로 정의합니다.

여기서 핵심은 ‘기망(속임)’입니다. 실제로 아프지 않은데 아픈 것처럼 꾸미거나(허위입원·허위진단), 실제보다 증상과 치료 내용을 부풀려 보험사의 판단을 그르치게 하고 그에 따라 보험금을 청구하면 기망행위에 해당합니다. 반대로 실제 발생한 질병·상해에 대해 실제 받은 치료의 범위에서 정당하게 청구하는 것은, 설령 결과적으로 치료가 다소 과했다고 평가되더라도 그 자체만으로 곧바로 범죄가 되지는 않습니다.

예컨대 교통사고로 목과 허리에 통증이 있어 통원치료를 받은 사람이 실제 받은 물리치료 횟수와 진단 내용대로 청구한다면 이는 정당한 보험금 청구입니다. 그러나 통증이 이미 사라졌음에도 통원기록을 계속 만들어 청구하거나, 통원에 그친 치료를 입원한 것처럼 서류를 꾸며 더 많은 보험금을 받아냈다면 이때부터 기망에 의한 보험사기의 영역으로 넘어갑니다.

법이 처벌하는 것은 ‘치료를 많이 받은 사실’이 아니라 ‘보험사를 속여 받을 수 없는 보험금을 받아낸 행위’입니다.

과잉진료가 곧 범죄는 아니다 — 경계를 가르는 세 가지

실손보험 분쟁에서 가장 많이 오해되는 지점이 ‘과잉진료=보험사기’라는 등식입니다. 그러나 과잉진료 여부는 일차적으로 의료적·행정적 평가의 문제이고, 형사처벌 대상인 보험사기가 성립하려면 그와 구별되는 별도의 요건이 갖춰져야 합니다. 대체로 세 가지 축, 즉 기망행위가 있었는지, 속이려는 고의가 있었는지, 그로 인해 받을 수 없는 보험금을 취득하거나 취득하려 했는지를 함께 봅니다.

기망행위는 사실을 왜곡하거나 숨겨 보험사의 판단을 그르치게 하는 것을 말합니다. 진단명을 실제와 다르게 기재하게 하거나, 입원의 필요가 없는데도 입원한 것처럼 서류를 만드는 것이 대표적입니다. 반면 의학적 판단의 여지가 있는 치료를 받은 것만으로는 기망이라 보기 어렵습니다. 어떤 치료가 적정했는지에 대한 견해 차이는 민사적 보험금 삭감의 문제일 수는 있어도, 곧바로 ‘속임’이라 단정할 수는 없기 때문입니다.

두 번째 축인 고의는, 자신이 청구하는 내용이 사실과 다르다는 점을 알면서도 보험금을 받아내려 했는지를 가립니다. 예를 들어 환자가 의사의 권유를 신뢰해 입원했고 그 판단이 잘못됐는지 스스로 알기 어려웠다면 고의를 인정하기 어려운 반면, 애초에 보험금을 노리고 필요도 없는 입원과 검사를 반복했다면 고의가 뚜렷하게 드러납니다. 이처럼 같은 ‘입원’이라도 그 경위와 인식에 따라 결론이 크게 달라집니다.

과잉진료는 보험금 삭감 사유일 수 있지만, 보험사기가 되려면 ‘기망’과 ‘고의’라는 별도의 문턱을 넘어야 합니다.

어떤 청구가 문제되나 — 대표적인 허위·과다청구 유형

실무에서 보험사기로 문제되는 실손보험 청구는 몇 가지 전형적인 형태로 나타납니다. 아래 유형에 해당한다고 해서 무조건 유죄가 되는 것은 아니지만, 조사와 수사의 표적이 되기 쉬운 지점들이므로 스스로 점검해 볼 필요가 있습니다.

• 허위입원(이른바 ‘나이롱환자’): 입원할 필요가 없는데도 입원한 것처럼 기록을 만들어 입원일당과 입원의료비를 받는 경우로, 가장 전형적인 허위청구 유형입니다.

• 통원의 입원 둔갑: 실제로는 통원치료를 받았으면서 입원한 것처럼 서류를 꾸며 더 높은 보장을 받아내는 형태입니다.

• 진단명·치료내용 조작: 보장되지 않는 시술을 보장되는 질병 치료인 것처럼 진단서와 영수증을 발급받아 청구하는 경우입니다.

• 미용·비보장 시술의 치료 위장: 미용 목적의 시술을 질병 치료로 바꿔 청구하는 형태로, 최근 조사가 집중되는 영역입니다.

• 치료비 부풀리기(과다청구): 실제 받은 치료보다 횟수와 금액을 늘려 영수증을 받아 청구하는 경우입니다.

• 일어나지 않은 사고의 허위 신고: 아예 발생하지 않은 상해나 사고를 있었던 것처럼 꾸며 보험금을 청구하는 경우입니다.

예를 들어 실제로는 미용 목적의 피부시술을 받고도 병명을 붙여 ‘질병 치료’로 청구했다면, 시술을 받은 사실 자체는 있더라도 ‘보장 대상 질병 치료’라는 점에서 보험사를 속인 것이 되어 보험사기가 문제될 수 있습니다.

보험사기 처벌 수위 — 최대 징역 10년, 미수도 처벌

보험사기죄의 법정형은 결코 가볍지 않습니다. 보험사기방지특별법 제8조에 따르면 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자가 취득하게 한 사람은 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처해집니다. 나아가 보험금을 실제로 취득한 경우에는 징역형과 벌금형을 함께 부과(병과)할 수 있어, 벌금만으로 끝나리라 기대하기 어렵습니다.

주의할 점은 보험금을 실제로 받지 못했더라도 처벌될 수 있다는 것입니다. 같은 법 제10조는 보험사기죄의 미수범도 처벌하도록 정하고 있습니다. 따라서 허위 서류를 만들어 청구했으나 보험사의 심사 과정에서 걸려 보험금을 지급받지 못한 경우에도, 청구행위 자체로 처벌 대상이 될 수 있습니다.

편취한 금액이 커지면 처벌은 급격히 무거워집니다. 제11조는 보험사기로 인한 이득액이 5억원 이상 50억원 미만이면 3년 이상의 유기징역, 50억원 이상이면 무기 또는 5년 이상의 징역으로 가중처벌하도록 정하고 있습니다. 조직적으로 오랜 기간 반복된 허위청구는 개별 청구액이 크지 않아도 합산 이득액이 커져 이 가중처벌 구간에 들어갈 수 있습니다.

보험금을 돌려주지 못했더라도, 심지어 받지 못했더라도 청구행위 자체가 처벌될 수 있다는 점을 가볍게 봐서는 안 됩니다.

소개·알선·광고도 처벌 대상 — 2024년 8월 개정

과거에는 보험사기를 부추기고 조직하는 브로커나 병원의 유치 행위를 직접 처벌할 근거가 부족하다는 지적이 있었습니다. 이를 보완해 2024년 2월 개정되어 2024년 8월 14일부터 시행된 개정 보험사기방지특별법은 제5조의2를 신설해, 보험사기행위를 알선·유인·권유 또는 광고하는 행위 자체를 금지했습니다.

이 금지를 위반한 사람도 제8조에 따라 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금으로 처벌됩니다. 즉 직접 보험금을 청구하지 않았더라도, “실손보험으로 공짜 시술 가능”과 같이 보험사기를 부추기는 광고를 하거나 환자를 모아 병원에 연결해 준 브로커도 처벌될 수 있게 된 것입니다.

개정법은 처벌 강화에만 그치지 않았습니다. 보험사기로 자동차보험료가 부당하게 할증된 피해자에게 그 사실을 알리고 할증된 보험료를 돌려주도록 하는 의무, 입원의 적정성을 심사할 기준 마련 등 피해 구제와 조사 실효성을 높이는 규정도 함께 도입됐습니다. 그만큼 실손보험과 자동차보험 청구에 대한 조사와 적발 환경이 촘촘해졌다고 볼 수 있습니다.

의사 권유를 따랐을 뿐인데 — 고의를 어떻게 판단하나

실손보험 사건에서 일반 환자가 가장 억울해하는 상황은, 전문가인 의료진의 권유를 믿고 따랐을 뿐인데 보험사기 공범으로 지목되는 경우입니다. 이때 결론을 가르는 핵심은 앞서 본 ‘고의’, 즉 환자가 청구 내용이 사실과 다르다는 점을 알고 있었는지, 처음부터 보험금 편취에 가담할 의사가 있었는지입니다.

수사와 재판에서는 대체로 여러 정황을 종합해 고의를 판단합니다. 환자가 실제로 증상을 호소했는지, 입원과 치료의 의학적 필요를 스스로 판단하기 어려운 상태였는지, 브로커나 특정 병원의 조직적 유치에 응한 정황이 있는지, 짧은 기간에 여러 보험에 집중 가입한 뒤 곧바로 청구했는지, 유사한 청구를 반복했는지 등이 함께 고려됩니다. 이러한 정황이 뚜렷할수록 고의가 인정되기 쉽습니다.

예를 들어 평소 지병으로 통증을 겪던 사람이 의사의 판단에 따라 입원했고 청구도 실제 치료 범위 안에 있었다면 고의를 인정하기 어려운 반면, 별다른 증상 없이 브로커 안내로 여러 병원을 돌며 입원을 반복했다면 고의가 강하게 추단됩니다. 따라서 조사 초기부터 자신의 실제 증상과 진료 경위를 뒷받침할 자료(진료기록, 검사결과, 증상 관련 기록 등)를 정리해 두는 것이 방어의 출발점이 됩니다.

같은 청구라도 ‘알고도 속였는가’라는 고의의 유무가 유죄와 무죄를 가르는 결정적 지점입니다.

보험사 조사·수사 통보를 받았다면 — 대응 순서

실손보험 청구와 관련해 보험사의 특별조사(SIU)나 경찰·검찰의 수사 통보를 받았다면, 감정적으로 대응하거나 반대로 대수롭지 않게 넘기는 것 모두 위험합니다. 초기 진술이 이후 절차 전체의 방향을 좌우할 수 있으므로, 사실관계를 정확히 파악한 뒤 일관되게 대응하는 것이 중요합니다.

• 진료·청구 내역부터 정리: 언제 어떤 증상으로 어떤 치료를 받고 무엇을 청구했는지 시간순으로 정리해, 사실과 다른 부분이 있는지 스스로 먼저 확인합니다.

• 추측·과장 진술 피하기: 기억이 분명치 않은 부분을 단정해 말하면 이후 번복이 불리하게 작용할 수 있으므로, 확인되지 않은 사실은 확인되지 않았다고 말하는 편이 안전합니다.

• 뒷받침 자료 확보: 진료기록, 검사결과, 증상과 관련한 메시지나 사진 등 실제 치료의 필요성과 경위를 뒷받침할 자료를 미리 확보합니다.

• 피해 회복·합의 검토: 실제로 부당하게 받은 부분이 있다면, 사안에 따라 자진 반환·공탁·합의 등 피해 회복 노력이 양형에 유리하게 작용할 수 있습니다.

• 초기 단계의 법률 조력: 진술 방향과 처벌 위험을 스스로 가늠하기 어렵다면 조사 초기에 조력을 받아 대응 전략을 세우는 것이 바람직합니다.

특히 보험사가 보험사기를 의심한다고 해서 곧바로 형사처벌이 확정되는 것은 아닙니다. 보험사의 판단과 수사기관·법원의 판단은 별개이며, 기망과 고의가 증명되지 않으면 보험금 일부가 삭감되는 데 그칠 수도 있습니다. 그렇기 때문에 처음부터 사실관계를 정확히 세우고 다투는 것이 중요합니다.

자주 묻는 질문

Q. 의사가 권하는 대로 입원했는데도 보험사기가 되나요?

A. 의사의 권유를 신뢰해 입원했고 실제 증상과 치료 범위 안에서 청구했다면 속이려는 고의를 인정하기 어렵습니다. 다만 별다른 증상이 없는데도 보험금을 노리고 브로커 안내 등에 따라 입원을 반복했다면 고의가 인정될 수 있습니다. 결국 ‘입원했다는 사실’이 아니라 ‘알고도 사실과 다르게 청구했는지’가 관건입니다.

Q. 부풀려 청구한 보험금을 돌려주면 처벌을 피할 수 있나요?

A. 자진 반환은 피해 회복 노력으로서 양형에 유리하게 참작될 수 있지만, 그것만으로 범죄 성립 자체가 없어지는 것은 아닙니다. 이미 기망행위와 고의가 인정되면 반환 여부와 무관하게 보험사기죄가 성립할 수 있습니다. 다만 실무상 피해 회복은 처분과 형량에 의미 있는 영향을 줄 수 있으므로 사안에 맞춰 검토할 필요가 있습니다.

Q. 보험금을 아직 받지 못했는데도 처벌되나요?

A. 그럴 수 있습니다. 보험사기방지특별법 제10조는 미수범도 처벌하도록 정하고 있어, 허위 청구를 했으나 심사에서 걸려 보험금을 지급받지 못한 경우에도 청구행위 자체로 처벌 대상이 될 수 있습니다. 보험금 수령 여부는 기수와 미수를 가르는 문제일 뿐, 처벌 가능성 자체를 없애 주지는 않습니다.

Q. 보험사기죄는 형법상 사기죄와 어떻게 다른가요?

A. 보험사기행위의 처벌에 관하여는 형법보다 보험사기방지특별법이 우선 적용됩니다. 일반 사기죄가 10년 이하 징역 또는 2천만원 이하 벌금인 것과 달리, 보험사기죄는 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금으로 벌금 상한이 높고 징역과 벌금의 병과도 가능합니다. 그만큼 보험사기를 더 무겁게 다루려는 취지입니다.

Q. 브로커 소개로 병원에 갔을 뿐인데 저도 처벌되나요?

A. 단순히 소개를 받은 것과 보험사기에 가담한 것은 구별됩니다. 다만 브로커가 보험사기를 알선·유인·권유·광고하는 것은 2024년 8월 시행 개정법 제5조의2에 따라 그 자체로 금지·처벌되며, 환자도 그 구도를 알면서 허위·과다청구에 응했다면 공범으로 처벌될 수 있습니다. 반대로 정상적인 진료로 오인해 응했을 뿐이라면 고의가 부정될 여지가 있습니다.

Q. 보험사가 보험사기라고 하면 바로 범죄가 확정되나요?

A. 아닙니다. 보험사의 의심이나 지급 거절과 형사처벌은 별개입니다. 수사기관과 법원이 기망행위와 고의를 인정할 만한 증거가 있는지를 따로 판단하며, 이것이 증명되지 않으면 민사상 보험금 다툼에 그칠 수 있습니다. 따라서 조사 단계부터 사실관계를 정확히 정리해 대응하는 것이 중요합니다.

맺음말

실손보험 청구는 대부분 정당한 권리 행사이지만, ‘기망’과 ‘고의’라는 선을 넘는 순간 보험사기방지특별법이 적용되는 형사 문제로 바뀝니다. 핵심은 치료를 많이 받았는지가 아니라, 사실과 다른 내용으로 보험사를 속여 받을 수 없는 보험금을 청구했는지입니다. 과잉진료라는 평가만으로 곧 범죄가 되는 것은 아니지만, 허위입원·진단 조작·시술 위장처럼 사실을 왜곡한 청구는 무거운 처벌로 이어질 수 있습니다.

처벌 수위 역시 가볍지 않습니다. 제8조의 10년 이하 징역 또는 5천만원 이하 벌금, 제10조의 미수범 처벌, 이득액이 큰 경우의 가중처벌, 그리고 2024년 개정으로 신설된 알선·광고 처벌까지 더해져 조사와 적발 환경은 갈수록 촘촘해지고 있습니다. 그렇기에 청구 단계에서는 실제 치료 범위를 벗어난 청구를 삼가고, 이미 조사를 받게 됐다면 사실관계와 자신의 인식을 뒷받침할 자료를 초기에 정리해 일관되게 대응하는 것이 중요합니다.

실손보험 과잉·허위청구 의혹으로 보험사 조사나 수사를 앞두고 계신다면, 초기 대응의 방향을 정하는 일이 무엇보다 중요합니다. 수원과 경기남부 지역에서 형사 사건을 다뤄 온 변호사의 조력을 받아 사실관계와 대응 전략을 차분히 점검해 보시길 권합니다.

조력이 필요하시면 010-3432-1451 강대현 변호사에게 연락주십시오. 신속히 도와드리겠습니다.

의뢰인을 위한 최선의 전략을 끊임없이 고민합니다.