[민사/보험] 암보험 요양병원 치료비도 청구가능할까? 

실제로 암보험을 믿고 요양병원에 입원을 하였는데, 갑자기 암보험회사에서 요양병원 입원에 대한 비용은 지급할 수 없겠다는 취지의 주장을 한다는 내용의 문의를 해주시는 분들이 계신데요. 오늘은 암보험에서 요양병원 입원비용 보장을 해주지 않는 것이 문제는 없는지 등에 대한 보험이야기를 해보려고 합니다.

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보험변호사의 명쾌한 솔루션

​암보험을 믿고 요양병원 입원 등까지 진행하셨는데, 갑자기 해당 보장범위가 아니라는 이야기를 듣고 많이 놀라셨을 것 같습니다. 다만 상담자뿐만이 아니라, 실제로 최근 몇 년간 암보험 상품과 관련해 요양병원 입원비 분쟁이 계속되고 있기도 합니다.

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암보험 가입 시 치료비 보장범위

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​암입원비를 담보하는 암보험 상품의 약관에 따르면 암과 조금이라도 관련이 있는 입원이라고 전부 보험금이 지급되는 것은 아닌데요, 피보험자가 암보장개시일 이후에 암으로 진단 확정되고 그 암의 치료를 직접적인 목적으로 입원할 경우 보험금 지급 사유에 해당합니다. 법원은 '암을 제거하거나 암 증식을 억제하기 위한 경우' '암 자체 또는 암 성장으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 경우'는 암 치료를 직접적인 목적으로 한 것으로 인정했다. 하지만 '암이나 암 치료 후 그로 인해 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 경우'에는 암 치료를 직접적인 목적으로 한 것으로 인정하지 않으며, 직접적인 치료 목적으로 발생한 요양병원비의 경우 지급이 필요하다는 판단을 하고 있습니다.

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항암치료 기간에 요양병원을 다닌 것은  암치료의 연장이라는 주장?

실제로 요양병원 입원도 암 치료의 연장으로 볼 수 있기 때문에 암입원비 지급 대상에 해당한다는 입장도 있는데요, 입원 및 치료가 암에 대한 직접 치료인지에 따라 그 지급범위를 달리하고 있습니다. 이에 최근 판매되는 암보험은 직접치료 중 요양병원은 제외된다고 명시하고 있는데요 과거에는 이를 구체적으로 기재하지 않아 이에 대한 분쟁이 발생하고 있습니다. 이에 실제로 금감원 및 금융위원회의 심의제재위원회에서 모 보험사가 암치료를 목적으로 한 요양병원 치료비에 대한 보험금을 지급하지 않는 것에 대해 징계조치를 한다는 소식도 있습니다.

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보험변호사의 조언, 보험가입시 이것만은 주의하자!

보험 가입시에는 반드시 개별 약관을 상세히 검토해보셔야 하고, 보험설계사 등이 추상적으로 말하는 문구만을 믿지 마시고, 상세 내용을 꼼꼼하게 확인하시기 바랍니다. 보험가입을 부추기는 설계업자 등 보험관계자들은 많고, 고령화 시대에 접어들어 누구나 보험 가입 하나 정도는 필수라고 생각하시는 분들도 많아 쉽게 가입을 결정하시는데 생각보다 좁은 범위의 보장내역을 확인하고 막상 청구하려고 하면 보장받을 수 없는 안타까운 경우가 많거든요, 현실에서 매우 흔하게 발생하는 경우이다보니 반드시 꼼꼼하게 확인하시는 것이 필요하겠습니다. 보험가입을 하실 때 항상 보험설계사의 설명만 믿고 가입하실 것이 아니라 보험약관 특히 개별 특약사항 등 보장범위를 상세히 확인하시기 바랍니다.