사례 1. A정형외과의원은 신경주사 관련 청구 패턴이 평균을 벗어난다는 이유로 건강보험심사평가원으로부터 현지조사 대상 선정 통보를 받았습니다. 원장은 통보서를 받은 즉시 자문변호사와 상담해 조사 대상 기간과 항목을 확인하고, 진료기록과 청구내역을 있는 그대로 정리해 두었습니다. 조사 당일에는 변호사가 입회해 쟁점이 된 청구 건에 대해 진료기록을 근거로 소명했고, 그 결과 환수 금액을 상당 부분 줄이는 선에서 조사가 마무리되었습니다.

사례 2. B의원은 현지조사 통보를 받은 뒤 당황한 나머지 일부 진료기록을 조사 전에 임의로 보완하고 청구내역 일부를 정리했습니다. 그러나 조사 과정에서 기록 수정 이력이 그대로 확인되었고, 조사관은 이를 단순 착오가 아닌 고의적인 은폐 정황으로 판단했습니다. 결과적으로 환수 처분은 물론 부당청구에 따른 업무정지 처분과 별도의 형사고발까지 이어지는 결과를 낳았습니다.

두 사례를 가른 것은 청구 내용의 경중이 아니라, 통보를 받은 직후의 대응 방식이었습니다. 요양급여비용을 청구하는 의원이라면 어느 곳이든 현지조사 대상이 될 수 있으며, 통보를 받으면 원장님들은 상당한 불안과 압박을 느끼기 마련입니다. 문제는 이 불안감 때문에 기록을 서둘러 정리하거나 보완하려는 시도가 오히려 더 큰 화를 부를 수 있다는 점입니다. 오늘은 심평원 현지조사 통보를 받았을 때 초기에 확인해야 할 사항과 법적·실무적 대응 방법을 정리해 드리겠습니다.

1) 현지조사 통보를 받으면 가장 먼저 무엇을 해야 하는지 궁금하실 겁니다

2) 진료기록을 정리하다가 오히려 불리해지는 건 아닌지 궁금하실 겁니다

오늘 알려드릴 내용

1. 통보를 받으면, 가장 먼저 확인해야 할 것들

2. 현지조사의 절차와 병원의 협조 의무

3. 법적 조치 방법: 환수처분과 형사 절차 대응

4. 그 외 실무적으로 챙겨야 할 것들

핵심 정보 요약

현지조사 통보를 받으면 진료기록과 청구내역을 절대 사후 수정하지 말고 원본 그대로 보존한 뒤, 자문변호사와 함께 소명자료를 준비해 조사 당일 변호사 입회 하에 대응하고, 환수 처분에 이의가 있으면 이의신청·행정심판·행정소송으로 다툴 수 있습니다.

• 통보 이후의 기록 수정은 고의적 은폐 정황으로 취급될 수 있습니다

• 조사 거부·방해는 그 자체로 행정처분 사유가 될 수 있습니다

• 착오 청구와 부당청구는 명확히 구분해 소명해야 합니다

• 처분에 이의가 있으면 정해진 기간 내 이의신청·행정소송이 가능합니다

근거: 국민건강보험법, 요양급여비용 심사·지급 관련 규정

1. 통보를 받으면, 가장 먼저 확인해야 할 것들

현지조사 통보서를 받으면 우선 조사 대상 기간과 항목을 정확히 파악해야 합니다. 이어서 해당 기간의 진료기록과 청구내역을 있는 그대로 확인하되, 절대 사후에 수정하거나 보완해서는 안 됩니다. 조사관은 전산 기록의 수정 이력을 확인할 권한과 방법을 갖고 있으며, 통보 이후 이루어진 수정은 단순 실수를 고의적인 은폐 정황으로 바꿔버릴 수 있습니다. 통보를 받은 즉시 자문변호사와 상담해 소명 가능한 자료와 쟁점을 미리 정리하고, 조사 당일에는 변호사가 입회할 수 있도록 절차를 확인해 두는 것이 이후 대응의 출발점이 됩니다.

현지조사 통보를 받으면 가장 먼저 확인해야 할 것 네 가지

2. 현지조사의 절차와 병원의 협조 의무

국민건강보험법령은 심평원과 국민건강보험공단이 요양기관의 진료·청구 내용을 확인하기 위해 현지조사를 실시할 수 있도록 하고 있으며, 요양기관은 이에 협조할 의무를 부담합니다. 정당한 사유 없이 조사를 거부·방해하거나 자료제출을 거부하면 그 자체로 업무정지 등 행정처분의 사유가 될 수 있습니다.

다만 협조의무가 있다는 것이 모든 요구에 무조건 응해야 한다는 의미는 아니며, 조사관의 질문이나 자료 요구가 조사 목적과 무관하거나 과도하다고 판단되면 자문변호사를 통해 그 범위를 확인하고 대응할 수 있습니다. 조사 과정에서의 진술과 제출 자료는 이후 환수 처분과 형사 절차 모두에 영향을 미치므로, 신중하고 일관된 태도로 임하는 것이 중요합니다.

3. 법적 조치 방법: 환수처분과 형사 절차 대응

조사 결과 환수 처분이나 업무정지 처분이 통보되면, 그 내용에 이의가 있는 경우 처분을 받은 날로부터 정해진 기간 내에 이의신청이나 행정심판, 행정소송을 통해 다툴 수 있습니다.

이 과정에서는 착오 청구와 부당청구를 명확히 구분하는 것이 핵심입니다. 단순한 청구 착오나 기준 해석의 차이에 불과한 부분까지 고의적인 부당청구로 취급되지 않도록, 진료기록을 근거로 각 청구 건의 정당성을 구체적으로 소명해야 합니다. 만약 조사 결과가 사기죄 등 형사 고발로 이어진다면, 착오와 고의를 구분하는 것이 무죄를 다투는 핵심 쟁점이 되므로 형사 절차 초기부터 자문변호사와 함께 대응 논리를 세워야 합니다.

통보 확인 이후 단계별 대응 절차

4. 그 외 실무적으로 챙겨야 할 것들

현지조사는 예고 없이 통보되는 경우가 많은 만큼, 평소 청구 프로그램과 진료기록이 서로 일치하는지 정기적으로 자체 점검해 두는 것이 가장 좋은 예방책입니다. 특히 비급여와 급여 항목이 혼재된 시술이나 도수치료처럼 청구 기준 해석이 자주 문제되는 항목은 별도로 점검 리스트를 만들어 관리하는 것이 좋습니다. 청구 담당 직원에 대한 정기적인 교육을 통해 청구 기준 변경 사항을 놓치지 않도록 하고, 조사 통보를 받았을 때 누가 어떤 순서로 대응할지 미리 매뉴얼을 마련해 두면 실제 상황에서 당황하지 않고 체계적으로 대응할 수 있습니다.

자주 묻는 질문

Q1. 통보를 받고 진료기록을 정리하면 안 되나요?

절대 안 됩니다. 조사관은 전산 기록의 수정 이력을 확인할 수 있으며, 통보 이후 이루어진 수정은 단순 실수를 고의적인 은폐 정황으로 바꿀 수 있습니다.

Q2. 조사에 협조하지 않으면 어떻게 되나요?

정당한 사유 없이 조사를 거부·방해하거나 자료제출을 거부하면 그 자체로 업무정지 등 행정처분의 사유가 될 수 있습니다. 다만 과도한 요구에는 자문변호사를 통해 범위를 확인하고 대응할 수 있습니다.

Q3. 환수 처분에 이의가 있으면 어떻게 다투나요?

처분을 받은 날로부터 정해진 기간 내에 이의신청이나 행정심판, 행정소송을 통해 다툴 수 있습니다. 착오 청구와 부당청구를 명확히 구분해 소명하는 것이 핵심입니다.

결국 핵심은 통보를 받은 순간 기록에 손대지 않고 원본을 그대로 보존하며, 자문변호사와 함께 소명자료를 준비해 차분히 대응하는 것입니다. 현지조사는 결과에 따라 환수를 넘어 행정처분과 형사 절차로까지 이어질 수 있는 만큼, 통보를 받는 즉시 자문변호사와 상의하시길 권합니다.

※ 본 칼럼은 일반적인 법률 정보 제공을 목적으로 하며, 구체적인 사안에 대한 법적 판단은 개별 상담을 통해 확인하시기 바랍니다.