마운자로 실손보험 사기 처벌 수위 

마운자로란 무엇인가

마운자로(성분명: 터제파타이드)는 미국 제약사 일라이 릴리가 개발한 GLP-1/GIP 이중 수용체 작용제입니다. 국내에서는 2형 당뇨병 치료제로 먼저 허가를 받았고, 이후 수면무호흡증 치료 적응증이 추가됐습니다. 비슷한 계열의 위고비(성분명: 세마글루타이드)는 국내에서 비만 치료 목적으로 허가된 반면, 마운자로는 현재 비만 치료 단독 목적으로는 국내 허가가 없습니다.

체중 감량 효과가 위고비보다 크다는 임상 결과가 알려지면서 비만 치료 목적 수요가 급증했고, 2025년 하반기 이후 서울 시내 대형 약국에서 품귀 현상이 발생할 정도로 처방이 늘었습니다.

실손보험 청구와의 관계

현행 실손보험 약관상 단순 비만 치료는 보장 대상이 아닙니다. 반면 당뇨병 치료나 도수치료, 체외충격파 치료 등은 보장 대상에 해당합니다.

일부 의료기관이 이 차이를 이용했습니다. 비만 치료 목적으로 마운자로를 처방하면서 진료기록에는 당뇨 치료 또는 전혀 다른 치료 항목을 기재해 환자가 실손보험을 청구할 수 있도록 서류를 발급한 것입니다.

구체적으로 확인된 사례로는 다음과 같은 것들이 있습니다.

• 진료비 영수증을 실손보험 청구 한도에 맞춰 여러 회로 나누어 발급

• 100만 원짜리 주사제를 0.1719병 처방한 것으로 허위 기재

• 진단명을 비만이 아닌 당뇨 또는 수면무호흡증으로 변경 기재

• 도수치료·체외충격파 등 실제로 시행하지 않은 치료를 진료기록에 기재

현황 수치

2025년 8월(마운자로 국내 출시 시점) 기준 국내 주요 손해보험사 4곳(삼성, DB, 메리츠, 현대)의 마운자로 관련 실손 청구 건수는 24건, 청구 금액은 약 1,361만 원이었습니다.

2026년 2월 기준 동일 4개사의 청구 건수는 3,264건, 청구 금액은 약 12억 8,520만 원으로 집계됐습니다. 반년 사이에 건수는 136배, 금액은 약 94배 증가한 수치입니다.

현재 진행 중인 조치

보건복지부는 진료기록부 허위 기재 및 전문의약품의 무분별한 처방을 이유로 해당 병원을 경찰청에 수사 의뢰했습니다.

경찰청 국가수사본부는 각 시도경찰청에 보험사기 전담수사팀을 지정하고, 유사한 형태의 병원이 전국에 더 있는지 특별단속을 진행 중입니다. 금융감독원과 공조해 해당 병원 서류로 실손보험을 청구한 전체 내역도 조사할 계획입니다.

금융감독원은 2026년 2월 보험사 SIU(사기특별조사팀) 담당 임원 간담회를 열고 비만치료제 관련 실손보험 청구에 대한 집중 조사 방침을 밝혔습니다. 현재 실손보험 사기 특별 신고·포상 기간을 운영 중이며, 신고 내용에 따라 최대 5천만 원의 포상금이 지급됩니다.

처벌 수위 — 법률과 실제 판결

적용 법률

보험사기방지특별법 제8조 — 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 취득하게 한 자는 10년 이하의 징역 또는 5천만 원 이하의 벌금에 처합니다. 허위 진료기록으로 보험금을 수령한 환자뿐 아니라, 이를 알면서 서류를 발급한 의사도 처벌 대상입니다.

취득 보험금 가액에 따른 가중처벌 기준(제11조)은 다음과 같습니다.

• 5억 원 이상 50억 원 미만: 3년 이상 유기징역

• 50억 원 이상: 무기 또는 5년 이상 징역

의료법 제22조 — 진료기록부 허위 작성은 5년 이하 징역 또는 5천만 원 이하 벌금입니다. 형사처벌과 별개로 의사면허 취소·정지 등 행정처분도 병행될 수 있습니다.

국민건강보험법 — 병원이 건강보험공단에 요양급여를 허위로 청구한 경우 부당이득 징수 및 형사처벌 대상이 됩니다.

실제 판결 — 대법원 2026년 1월 확정

부산 동래구의 의사 A씨는 2020년 12월 의원을 개원했습니다. 실손보험이 적용되지 않는 피부미용 패키지에 도수치료 등 실손보험 보장 항목을 끼워넣고, 실제 시행한 것처럼 허위 서류를 발급해 보험금을 청구했습니다. 이른바 '낮병동 세트'로 불린 이 수법으로 2021년 1월부터 2024년 4월까지 약 3년간 편취한 금액은 약 64억 원으로 알려졌습니다.

이 사건은 해당 의원 전직 직원이 보험사에 제보하면서 드러났습니다. 보험사의 기획조사 → 경찰 수사 의뢰 → 2024년 10월 병원장·브로커 구속 → 2026년 1월 대법원 확정 순으로 진행됐습니다.

대법원은 병원장에게 징역 4년, 브로커 등에게 징역 1년여를 확정했습니다.

판결문에서 부산지방법원은 다음과 같이 밝혔습니다.

"이 사건과 같은 보험사기 범행은 단순히 개별 보험회사들이 피해에 그치는 것이 아니라 보험 제도의 위험 분산 및 보장 기능을 약화시키고, 궁극적으로는 다수의 선한 보험계약자들에게 그 손실을 전가시키는 것이어서 엄히 처벌할 필요가 있다."

환자는 어떤가

병원 안내에 따라 청구한 경우라도 공모 여부에 따라 처벌 대상이 될 수 있습니다. 수사기관은 병원과 환자 사이의 통화 기록, 문자, 카카오톡 대화를 분석해 공모 여부를 판단합니다. 형사처벌과 별개로 보험사는 민사상 부당이득 반환청구를 통해 지급된 보험금 전액의 반환을 요구할 수 있습니다.

이 수법이 반복되는 구조적 이유

도수치료를 비롯한 비급여 항목은 가격과 횟수를 의료기관이 자율적으로 결정할 수 있습니다. 도수치료의 경우 의원마다 책정 가격 차이가 최저가 대비 최고가 기준 62.5배에 달하며, 치료 횟수도 의사 판단으로 결정됩니다. 마운자로 사건 역시 같은 구조 위에 있습니다. 비만 치료 비용을 당뇨 치료나 도수치료로 전환해 청구한 것은 비급여 항목의 가격·항목 통제 부재라는 동일한 조건에서 발생했습니다.

보험업계는 실손보험 보장 항목의 가격과 횟수에 상한을 두는 관리급여 도입이 필요하다고 주장하고 있습니다.

마치며

마운자로 관련 실손보험 사기 수사는 현재 전국 단위로 확대되고 있습니다. 병원 측의 안내로 청구한 경우라도 수사 대상이 될 수 있으며, 형사처벌과 보험금 반환 청구가 동시에 진행될 수 있습니다.

유사한 상황에 처해 있거나 수사기관으로부터 연락을 받은 경우, 빠른 시일 내에 법률 전문가의 조력을 받는 것이 중요합니다.