한의원 자동차보험 치료, 과잉진료 의심 어떻게 방어해야 할까?

안녕하세요.

새로운 시대를 위한 새로운 로펌을 모토로,

꼭 필요한 법률 지식을 전해드리고 있는

뉴로이어 법률사무소 한의사출신 김민지파트너변호사입니다.

​

뉴로이어 법률사무소의

한의사 출신 김민지 파트너변호사님입니다.

​

최근 경찰이 수 백억원대 보험사기 혐의와 관련해 특정 한방병원 등에 대한 압수수색 영장을 집행한 바 있습니다.

​

​

이에 따라 보험사도 보험금을 편취할 목적으로 보험사고를 가장하거나 허위, 과장된 방법으로 청구한 사례가 있는지 집중 조사하고 있는데요.

​

​

한의원 입장에서는 보험사가 과잉진료에 따른 손해배상청구 소송을 진행하는 경우도 있어서 법적 분쟁을 겪는 사례도 있습니다.

​

​

그래서 오늘은 한의원 자동차보험 치료에 대해 과잉진료를 의심받는 상황에서 어떻게 대응해야 할지 말씀드리려고 하는데요.

​

​

한의사 출신 김민지변호사님의 실제 유사 사례를 토대로 말씀드리는 내용인 만큼 2분만 집중해서 끝까지 읽어보시기를 바랍니다.

​

​

자동차보험 8주룰 관련해서 말씀드립니다

최근 자동차보험 진료와 관련하여 이른바 '자동차보험 8주룰'이 많은 관심을 받고 있습니다.

​

​

자동차보험 8주룰은 경상 환자가 8주를 초과하여 치료를 받을 경우 추가 치료의 필요성을 심사한 뒤 보험금 지급 여부를 판단하는 논의인데요.

​

​

아직 8주룰이 시행된 것은 아니더라도 추후 보험사와의 분쟁 시 치료 기간에 대해 문제 제기가 생길 수 있으므로 관련 내용을 알아두셔야 합니다.

​

​

만약 보험사가 치료 기간에 대해 문제를 삼을 경우에는 해당 치료 기간의 적절성에 대해 설명해야 할 수 있는데요.

​

​

이때는 환자의 증상이 어떻게 변화했는지, 기능장애가 얼마나 남아 있는지, 현재 치료를 중단하면 어떤 문제가 발생하는지 등 의료적인 판단을 다투어야 합니다.

​

​

보험사에서는 단순히 치료 기간만 보고 문제를 삼을 수 있기에 이 점에 대해 법리적으로 다투기 위해서인데요.

​

​

만약 보험사에서 과잉진료를 주장한다면 어떻게 대응해야 하는지는 이어서 말씀드리겠으니 조금만 더 집중해서 읽어보시기 바랍니다.

​

​

보험사가 과잉진료를 주장한다면 어떻게 방어해야 할까요?

최근에는 보험사가 한의원이나 한방병원을 상대로 과잉진료를 이유로 손해배상청구를 제기하는 사례도 적지 않습니다.

​

​

보험사는 치료기간이 길다는 이유나 심평원의 진료비 조정 결과를 근거로 과잉진료를 주장하는 경우가 많은데요.

​

​

하지만 ① 심평원의 심사기준 또한 건강보험 재정과 행정 운영을 위한 기준일 뿐이고, ② 모든 환자에게 동일한 기준을 적용하여 치료를 진행할 수 있는 것은 아닙니다.

​

​

대한한의사협회 역시 치료기간을 획일적으로 제한하는 것은 의료인의 전문적인 판단을 제한하고 환자에게 치료비 부담을 전가할 수 있다는 점을 지속적으로 지적하고 있는데요.

​

​

결국 중요한 것은 치료기간이 아니라 해당 환자에게 그 치료가 실제로 필요했는지입니다.

​

​

개별 진료행위의 적법성이나 과잉진료 여부를 판단하기 위해서는 환자의 증상 변화, 통증 정도, 기능장애, 치료 반응, 회복 속도 등을 토대로 왜 해당 치료가 필요했는지를 논리적으로 밝혀야 하는데요.

​

​

이를 토대로 보험사가 개별 환자의 상태를 충분히 검토하지 않은 채 일률적으로 과잉진료를 주장하고 있다는 점을 법리적으로 반박해야 합니다.

​

​

실제로 이와 같은 논리를 토대로 저희는 한의원을 대리하여 손해배상청구 소송을 종결한 사례가 있으니 함께 읽어보시기를 바랍니다.

​

​

한의원을 대리하여 보험사 손해배상청구 소송을 종결한 사례

의뢰인께서는 자동차사고 환자를 대상으로 입원치료를 시행하던 한의원 원장님이셨는데요.

​

​

건강보험심사평가원의 일부 진료비 조정 결과를 근거로 보험사로부터 과잉진료에 따른 손해배상청구 소송을 제기받아 저희를 찾아오셨습니다.

​

​

보험사는 심평원의 조정 결과만으로 진료의 위법성과 보험금 지급 책임을 주장하고 있었는데요.

​

​

저희는 심평원의 심사기준은 건강보험 행정을 위한 기준일 뿐, 개별 진료행위의 적법성이나 과잉진료 여부를 판단하는 기준이 될 수 없다는 점을 주장했습니다.

​

​

또한 환자별 증상과 치료 경과를 고려한 의료적 판단의 정당성을 관련 판례와 함께 준비서면에 상세히 정리하여 제출​​했습니다.

​

​

이와 함께 보험사의 주장은 개별 환자의 치료 필요성에 대한 입증 없이 인정될 수 없다는 점도 함께 설명했는데요.

​

​

그 결과 보험사는 준비서면 제출 이후 더 이상 소송을 유지하지 않고 스스로 소를 취하하면서 사건이 마무리된 사례였습니다.

​

​

> 해당 사례 <

​

교통사고 입원치료 후 보험사 손해배상청구,한의원을 대리해 소취하를 이끌어낸 사례

안녕하세요 새로운 시대를 위한 새로운 로펌, 의료 사건을 전문적으로 다루는 뉴로이어 법률사무소입니다. ...

보험사에서 한의원에 과잉진료를 문제 삼을 경우에 원장님들께서는 의학적인 측면에서 진료의 필요성을 설명하게 되실 텐데요.

​

​

그러나 실무에서는 치료의 적절성에 대해 잘 설명한다고 해도 보험사 측에서 쉽게 납득하는 건 아니고 법적 분쟁으로 이어질 수도 있습니다.

​

​

이런 경우에는 법리적인 관점에서 사안의 쟁점을 파악하고 과잉 진료에 대한 의심을 벗을 수 있도록 철저한 논리를 준비해야 하는데요.

​

​

이 과정에서는 혼자서 대응하는 것보다 해당 사건에 대한 경험과 노하우를 충분히 갖춘 변호사의 도움을 받는 게 안전합니다.

​

​

저희는 한의사 출신 김민지 변호사님께서 사안을 면밀히 검토해드리고 있으니 언제든 도움이 필요하다면 말씀해주시기 바랍니다.

​

​

긴 글 읽어주셔서 감사합니다.

​

​

​