자동차보험 8주룰, 치료제한으로 보험사와 법적 분쟁 시 대처방법
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뉴로이어 법률사무소 한의사출신 김민지파트너변호사입니다.
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최근 자동차보험 8주룰에 대한 논의가 이어지면서 교통사고 피해자는 물론 병원에서도 보험사와의 분쟁이 늘어나고 있습니다.
자동차보험 8주룰은 8주를 초과해 치료를 받으려면 추가 심사를 받아야 한다는 내용의 논의인데요.
보험사는 이를 근거로 치료비 지급을 중단하거나 과잉진료를 이유로 손해배상을 청구하는 사례도 발생하고 있습니다.
다만 모든 8주 초과 치료가 곧바로 과잉진료로 인정되는 것은 아니며 개별 환자의 증상과 치료 필요성에 따라 충분히 다투어 볼 여지가 있습니다.
그래서 오늘은 자동차보험 8주룰과 관련하여 보험사와 분쟁이 발생했을 때 어떻게 대응해야 하는지 자세히 설명드릴 텐데요.
저희가 실제로 관련 사례에서 보험사의 소취하를 이끌어낸 사례를 함께 소개해드리겠으니 끝까지 읽어보시고 도움 받으시기 바랍니다.
자동차보험 8주룰 관련 법적 분쟁 시 대처 방법 알려주세요
자동차보험 8주룰은 경상 환자가 8주를 초과하여 치료를 받으면 추가 치료의 필요성을 심사한 뒤 보험금 지급을 계속할지를 결정하는 논의입니다.
즉, 8주가 지났다고 해서 무조건 치료가 종료되는 것은 아니며 추가 치료가 왜 필요한지를 객관적인 자료로 입증해야 할 수 있다는 건데요.
상해등급 12~14급 경상환자가 8주를 초과하여 치료를 계속 받으려면 진단서와 진료기록, 치료 경과기록, 향후 치료계획서 등을 준비하여 보험사의 추가 심사를 받아야 합니다.
이때는 어떤 증상이 있는지, 기능장애가 얼마나 남아 있는지, 왜 추가 치료가 필요한지에 대한 의료진의 객관적인 판단이 함께 제시되어야 합니다.
또, 보험사가 추가 치료를 인정하지 않거나 보험금 지급을 중단하였다면 심사 결과의 근거가 무엇인지 확인한 뒤 부족한 부분을 보완해야 하는데요.
보험사 심사 결과에도 동의하기 어렵다면 분쟁조정 절차를 통해 다시 판단을 받을 수 있으며, 사안에 따라서는 민사소송을 통해 지급 거절의 적법성을 다투어야 할 수도 있습니다.
물론 아직 시행 시점이 확정되지 않아서 도입되지 않은 제도이지만 실무에서는 치료 기간을 두고 보험사가 문제 제기할 가능성도 있다는 점 미리 알아두시는 게 좋습니다.
병원에서는 자동차보험 8주룰을 어떻게 대응해야 할까
최근에는 보험사가 한의원이나 한방병원을 상대로 과잉진료를 이유로 손해배상청구를 제기하는 사례도 적지 않게 발생하고 있습니다.
보험사는 8주를 초과하는 치료에 대해 추가 자료 제출을 요구하거나 치료의 필요성이 부족하다는 이유로 과잉진료를 주장하는 경우가 많은데요.
그러나 8주라는 기간 자체가 모든 환자에게 일률적으로 적용되는 절대적인 기준이라고 보기는 어렵습니다.
대한한의사협회에서도 치료기간을 획일적으로 제한하는 것은 의료인의 전문적 판단을 제한하고 환자에게 치료비 부담을 전가할 수 있다는 점을 지적하고 있는데요.
결국 중요한 것은 치료기간이 아니라 해당 환자에게 그 치료가 실제로 필요했는지라고 볼 수 있습니다.
다만 보험사가 심평원의 진료비 조정 결과만을 근거로 곧바로 과잉진료라고 주장하는 경우가 있기에 법적인 대응이 필요할 수 있는데요.
심평원의 심사기준은 건강보험 재정과 행정 운영을 위한 기준일 뿐 개별 진료행위의 위법성을 판단하는 기준은 아니므로, 치료 필요성에 대해 다투는 것이 중요합니다.
따라서 환자의 증상 변화, 통증 정도, 기능장애, 치료 반응, 회복 속도 등 개별 환자의 의학적 사정을 토대로 해당 치료가 왜 필요했는지를 구체적으로 입증해야 하는데요.
보험사가 개별 환자의 상태를 충분히 검토하지 않은 채 일률적으로 과잉진료를 주장하고 있다면 이러한 점을 법리적으로 반박할 준비를 해야 합니다.
의뢰인께서 선물해주신 선물입니다 :)
자동차보험 8주룰과 관련해서 사례가 있나요?
의뢰인은 자동차사고 환자들에게 입원치료를 시행한 한의원 원장님이셨는데요.
이후 건강보험심사평가원의 일부 진료비 조정을 근거로 보험사로부터 과잉진료에 따른 손해배상청구 소송을 당해 저희를 찾아오셨습니다.
보험사는 심평원의 조정 결과만으로 입원치료의 위법성과 보험금 지급 책임을 주장하고 있었는데요.
저희는 심평원의 심사기준은 건강보험 행정을 위한 기준이며 진료의 적법성이나 과잉진료를 판단하는 기준이 될 수 없다는 점을 주장했습니다.
또한 환자별 증상과 치료 경과를 고려한 의료적 판단의 정당성을 관련 판례와 함께 준비서면에 상세히 담아 제출했는데요.
해당 논리를 토대로 보험사의 주장이 개별 환자의 진료 필요성에 대한 입증 없이 성립될 수 없다는 점도 함께 지적했습니다.
그 결과 준비서면 제출 이후 보험사는 더 이상 소송을 유지하지 않고 스스로 소를 취하했던 사례였습니다.
교통사고 입원치료 후 보험사 손해배상청구,한의원을 대리해 소취하를 이끌어낸 사례
안녕하세요 새로운 시대를 위한 새로운 로펌, 의료 사건을 전문적으로 다루는 뉴로이어 법률사무소입니다. ...
자동차보험 8주룰 분쟁에서 변호사의 도움이 필요한 이유
자동차보험 8주룰 분쟁은 단순히 치료기간이 8주를 넘었는지만 보고 판단할 수는 없습니다.
추가 치료의 필요성이 인정되는지, 보험사의 지급 거절이 적법한지, 과잉진료를 주장할 객관적인 근거가 있는지 등을 함께 판단해야 하는데요.
특히 한의원 등 병원을 상대로 제기되는 손해배상청구에서는 개별 환자의 치료 필요성을 어떻게 입증할 것인지 또한 중요 쟁점이 됩니다.
그래서 사건 초기부터 변호사와 논의하여 대응 논리를 준비하고 객관적인 증거자료까지 모두 확보해둘 필요성이 있는데요.
혼자서는 대응하기가 쉽지 않은 사안이므로 관련 분쟁이 발생했을 때 변호사와 긴밀히 대화를 나눠보셨으면 좋겠습니다.
긴 글 읽어주셔서 감사합니다.
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