최근 발생하고 있는 보험사기 대응을 위해 

최근 특정 안과를 중심으로 경찰 조사와 검찰 송치가 잇따르고 있어, 관련 문의가 매우 빠른 속도로 늘고 있습니다.

실손보험 비급여 시술, 왜 ‘보험사기’ 조사가 늘어날까

요즘 수사기관은 실손보험을 악용한 의료 시술에 대해 강도 높은 조사를 진행하고 있습니다.

특히 환자 입장에서는 그저 병원에서 안내한 대로 시술을 받았을 뿐인데 보험사기 혐의가 적용되는 사례가 많아 당황스러울 수밖에 없습니다.

저는 더신사 법무법인의 장휘일 대표변호사로서, 의료·보험 형사 사건을 다뤄오며 이 구조가 어떻게 문제를 일으키는지 똑똑히 보아왔습니다.

최근 문제되는 사건들을 보면, 미용 목적의 시술을 실손보험이 가능한 것처럼 안내해 환자가 보험금을 수령한 뒤 일부 금액을 돌려주는 방식이 반복됩니다.

이런 구조를 조금만 거꾸로 생각해보면 왜 문제가 되는지 쉽게 이해하실 수 있습니다.

실제로 무슨 일이 있었던 걸까

경찰이 발표한 대규모 의료 리베이트·보험사기 알선 사건을 보면 본질이 명확해집니다.

보험설계사 출신 브로커들이 환자에게 고가 비급여 시술을 권유하고 실손보험 한도 내에서 진료비를 청구한 뒤 일정 금액을 환자에게 되돌려주는 방식이었습니다.

겉으로는 ‘회원 할인’이나 ‘광고 대행비 지원’처럼 포장되어 있지만, 실제로는 의료기관–브로커–환자가 함께 움직이는 보험금 분배 구조였던 것이죠.

문제는 아래에 해당하면 수사기관이 공범으로 볼 수 있다는 점입니다.

시술비 일부를 돌려받은 경우

알선 조직 회원으로 가입했던 경우

병원의 안내대로 보험청구를 한 경우

단순히 따라 했을 뿐이라는 진술도, 수사기관 입장에서는 ‘보험사기 구조에 참여한 것’으로 이어질 수 있습니다.

보험사기특별법의 핵심은 ‘고의성’

보험사기특별법은 보험금을 받았다는 사실만으로 처벌하지 않습니다.

수사의 핵심은 다음 세 가지에 집중됩니다.

보험금을 부정 취득하려는 의도가 있었는지

의료기관 또는 브로커와 사전 약속이 있었는지

보험 청구 과정에서 허위가 개입되었는지

이 요소들이 입증되면 단 한 번의 시술도 형사처벌 대상이 될 수 있습니다.

실손보험 구조를 알고 시술받았다면, 지금이 가장 중요한 시점

솔직히, 실손보험으로 가능하다는 설명을 듣고 시술받으면서 그 구조를 어느 정도 이해한 분들도 있습니다.

그런데 지금은 ‘몰랐던 사람’보다 ‘알고 있었던 사람’의 처벌이 훨씬 더 무거워지는 추세입니다.

이럴 때일수록 말을 줄이는 것보다 상황을 정리하고 능동적으로 대응하는 것이 훨씬 현명합니다.

특히 수사기관은

“얼마를 받았느냐”보다 “그 이후 어떻게 정리했느냐”를 더 중요하게 봅니다.

병원이나 브로커에게서 돌려받은 금액이 있다면 가능한 한 빠르게 반환

변제 내역 정리

병원 안내에 따라 움직였음을 보여주는 문자·통화·계좌 내역 확보

이러한 자료들은 사기 의도를 낮추어주는 결정적 증거가 됩니다.

무죄 주장 vs 양형변론, 무엇을 선택해야 할까

정말로 보험사기 범행에 연루된 사실이 없다면 당연히 무죄를 주장해야 합니다.

하지만 그렇지 않다면 억지로 부인하기보다는 양형변론에 집중해 기소유예나 조기 종결을 노리는 전략이 훨씬 효과적입니다.

합의 진행, 피해 회복, 생활사·사정 제출 등 다양한 요소를 활용해

재판까지 가지 않고 사건을 마무리하는 것이 최선인 경우가 많습니다.

지금 경찰 연락을 받으셨다면

보험사기특별법 사건은 구조가 복잡하고,

한 번의 잘못된 진술로도 ‘보험사기 공범’이 될 수 있습니다.

“금액이 적은데 변호사가 꼭 필요할까”라는 질문을 많이 하시지만,

경험상 금액과 무관하게 초기 대응이 가장 중요합니다.

더신사 법무법인의 장휘일 대표변호사는

의료·보험·형사법이 교차하는 이 구조를 정확히 분석하고

현실적인 해결책을 제시해 드리고 있습니다.

경찰 조사, 검찰 송치 여부와 관계없이 원만한 합의와 기소유예를 목표로 하신다면 빠르게 상담받으시길 권합니다.