건강보험 부당청구 병원 재고소 시 처벌과 수사 가능할까요?

안녕하십니까. 법무법인 도모의 강대현 변호사입니다. 병원의 부당청구로 인해 마음고생이 많으셨을 질문자님의 상황에 깊이 공감합니다. 환수처분이라는 객관적 지표가 확보된 만큼, 이를 어떻게 형사 절차에서 활용하느냐가 승패의 핵심입니다. [1] 행정처분과 형사책임의 차이 병원이 건강보험공단으로부터 환수처분을 받았다는 사실만으로 곧바로 형사상 사기죄가 성립하는 것은 아닙니다. 단순한 산정 착오인지, 고의로 진료 내역을 꾸며 급여를 편취한 것인지에 따라 법적 평가가 완전히 달라집니다. 따라서 당시 확보하셨던 진료기록과 실제 청구 내역을 정밀하게 대조하여 병원 측의 ‘기망 의도’를 입증하는 것이 무엇보다 중요합니다. [2] 재고소 가능성과 증거 확보 이미 과거에 수사가 진행되었던 사안이라면 단순히 같은 내용을 주장하는 것만으로는 재수사가 어렵습니다. 하지만 이번 환수처분처럼 이전 수사 당시에는 없었던 결정적인 새로운 증거가 확보되었다면 상황은 달라집니다. 기존 불송치 결정의 논리를 반박할 수 있는 새로운 증거와 법리적 의견서를 준비하여 수사기관을 설득해야 합니다. [3] 전략적 대응 방안 경찰 수사 결과만을 기다리기보다는 공단이나 건강보험심사평가원을 통한 행정적 조치를 병행하며 압박 수위를 높이는 것이 효과적입니다. 사안이 복잡한 만큼 수사기관이 사건을 단순 의료 과실로 치부하지 않도록, 전문가의 도움을 받아 체계적인 고소 전략을 수립하시길 권해드립니다. 7년이라는 시간의 공백을 메울 논리적인 범죄사실 특정이 수사의 성패를 가를 것입니다. 보다 자세한 문의 사항이 있으실 경우, 상담을 통해 도와드리겠습니다. 강대현 변호사 올림.

안녕하세요. 국민건강보험공단 법률고문을 맡고 있는 최봉균 변호사입니다. 병원의 부당청구 사실이 뒤늦게 확인되고 실제 환수처분까지 이루어졌다면, 과거 진료 과정에서 어떤 일이 있었던 것인지 다시 확인하고 책임을 묻고 싶으신 마음이 크실 것 같습니다. 다만 공단의 환수처분이 있었다는 사실만으로 곧바로 병원의 형사책임이 확정되는 것은 아니므로, 부당청구의 구체적인 내용과 고의성을 나누어 살펴봐야 합니다. 실제 진료하지 않은 내용을 진료한 것처럼 꾸미거나 진료 내용과 다른 항목으로 고의 청구하여 국민건강보험공단으로부터 요양급여비를 지급받았다면 사기죄를 비롯해 국민건강보험법, 의료법 위반 등이 문제될 수 있습니다. 반면 단순한 산정 착오나 청구기준 해석의 문제라면 형사책임과는 구별될 수 있습니다. 민간 보험회사에 보험금을 청구한 경우와 공단을 상대로 한 요양급여 청구 역시 적용 법률이 달라질 수 있어 구분이 필요합니다. 7년 전 진료라고 해서 곧바로 공소시효가 끝났다고 단정하기도 어렵습니다. 실제 청구일과 지급일, 적용되는 죄명, 반복된 청구가 하나의 범행으로 평가될 수 있는지 등을 확인해야 합니다. 이미 한 차례 수사가 종결된 사건이라면 동일 내용을 단순히 다시 고소하기보다는 최근 확보된 환수처분서나 새로운 청구내역 등이 기존 판단을 뒤집을 수 있는 새로운 증거인지부터 검토해야 합니다. 지금은 환수처분서, 진료기록, 공단 청구내역, 실제 치료내용, 기존 불송치·불기소 결정서 등을 시간순으로 정리해 두시는 것이 좋습니다. 경찰 절차와 별도로 국민건강보험공단이나 심사평가원에 추가 자료를 제출하는 방법도 검토할 수 있습니다. 전화상담이나 방문상담을 신청해 주시면 국민건강보험공단 법률고문 경험을 바탕으로 해당 청구가 단순 부당청구인지 형사상 사기까지 문제될 사안인지, 공소시효와 재수사 가능성, 공단 신고와 형사절차를 어떤 순서로 진행하는 것이 적절한지 구체적으로 설명드리겠습니다. 힘든 상황 속에서도 끝까지 잘 대응해 나가실 수 있도록,

병원의 건강보험 부당청구가 확인되어 환수처분까지 이루어졌다면 형사절차를 검토할 중요한 자료가 됩니다. 다만 ‘부당청구’에는 착오청구도 포함될 수 있으므로 환수처분만으로 곧바로 사기죄가 성립하는 것은 아니고, 실제 진료와 다른 내용을 고의로 청구하여 공단으로부터 급여비를 지급받았는지를 확인해야 합니다. 또 국민건강보험공단에 대한 허위청구와 민간 보험회사에 대한 보험금 편취는 구별됩니다. 후자의 경우 보험사기방지특별법이 적용될 수 있지만, 공단 요양급여 부당청구만 있는 경우에는 사기죄·국민건강보험법·의료법 위반 등을 검토하게 됩니다. 한 건의 허위청구라도 고의와 지급사실이 입증되면 수사대상이 될 수 있습니다. 과거 이미 불송치된 사건이라면 같은 내용으로 단순히 다시 고소하기보다, 최근 확인된 환수처분서·진료비 청구내역 등 새로운 증거를 제출해 이의신청 또는 재수사를 요청하는 것이 중요합니다. 경찰 외에도 건강보험공단·심사평가원에 부당청구 자료를 제출하여 행정조사와 형사수사를 병행할 수 있습니다.