보험 해지 후 사망보험금 청구 문제 해결 방법

Question

아버지가 23년 3/1일 낙상사고로 전신마비후 병원에만 계셨고 10년계약 보험을 사고 1년뒤 24년 4월에 해지를 했습니다 (상해사망1억) 
25년 4월에 아버지가 돌아가셔서 손해사정사를 끼고 6군데 보험청구를 했는데 다 상해로 인정을 받았습니다 근데 a보험사에서 2달검토후에 1억 지급하기로 했는데 계속 지급을 미루다가 오늘 갑자기 해지된보험이라고 법률자문을 한다고 하는데 이런경우에는 어떻게 되나요?
저와 손해사정사는 10년계약은 해지해도 2년동안 유지된다고 얘기중인데 보험사에선 후유장애만 그렇다고 얘기하긴합니다

이환진 변호사 · Answer

안녕하세요 이환진 변호사입니다.

아버님의 사고 이후 보험사에서 상해사망보험금 지급을 미루고 있다는 점에서 많이 답답하실 것이라 생각합니다. 말씀하신 사실관계만 놓고 보면, 보험사에서 주장하는 ‘계약 해지 후 사망이므로 보장 대상이 아니다’라는 논리가 있을 수 있지만, 약관 해석과 사고·사망의 인과관계에 따라 충분히 다툼이 가능한 사안입니다.

상해사망 담보는 원칙적으로 사망 시점을 기준으로 보지만, 보험기간 내 상해가 발생했고 그 상해로 인해 사망한 경우라면 기간 종료 이후 사망에도 보장한다는 문구가 포함된 약관도 많습니다. 또 보험사가 말하는 ‘후유장해만 2년 유지’라는 부분도 실제 약관을 보면 상해사망에도 적용되는 조항이 있는 경우가 있습니다. 결국 약관 조항을 면밀히 검토하는 것이 가장 중요합니다.

이런 분쟁에서 보험사는 ‘법률자문’이나 ‘추가 검토’라는 명목으로 시간을 끄는 경우가 많습니다. 따라서 금융감독원 분쟁조정 신청, 내용증명 발송, 소송까지 단계별 대응을 준비하는 것이 현실적인 방안입니다.

저는 과거 보험사에 직접 의견서를 제출하여 보험금을 받아낸 경험도 있고, 보험사와 소송까지 진행해 승소한 경험도 있어 이와 같은 사안을 잘 처리할 수 있습니다. 제가 직접 약관을 검토해드리고, 의견서 작성 및 향후 분쟁 대응까지 전략을 제시해 드리겠습니다. 추가적으로 문의 주시면(전화상담 포함) 제가 자세하게 상담드리겠습니다. 감사합니다.

한대섭 변호사 · Answer

1. 우선 아버님이 가입한 보험약관을 잘 살표보셔야 할 것 같습니다. (1) 보험기간중 상해를 입고 그 직접결과로써 사고일로부터 2년(또는 1년)이내에 사망하였을 때, (2) 보험기간중에 발생한 상해의 직접결과로써 사망한 경우, (3) 보험기간중에 상해의 직접결과로써 사망한 경우 등 보험사고의 요건에 대해 규정해 놓은 조항이 있을 것입니다.

2. 위 (1)의 경우 보험기간중 상해를 입었더라도 사고일로부터 2년(또는 1년)이내에 사망한 경우에만 보험금이 지급됩니다. (2)의 경우 보험기간중에 상해가 발생하기만 하면 보험기간이 종료(만기,해지)된 경우에도 보험금이 지급될 수 있습니다. (3)의 경우 보험기간중에  상해가 발생하고 사망한 경우만 보험금이 지급된다고 해석이 됩니다. 그 외에도 다른 약관 규정이 있을 수 있으므로 면밀히 검토해 대응하시기 바랍니다.

정찬 변호사 · Answer

보험계약이 해지된 경우에도, 보험기간 중 발생한 사고(이 사례에서는 2023년 3월 낙상사고)가 사망의 직접적 원인임을 입증하면, 사망이 해지 후에 발생했더라도 보험금 지급 대상이 될 수 있습니다.

하지만 구체적인 보험약관에 따라 결과가 달라질 수 있습니다. 약관상 ‘보험기간 중 상해 발생 및 그 직접 결과로 2년 이내 사망’ 요건을 충족하면 보험금 지급이 원칙이나, ‘보험기간 중 사망’이 요건이면 해지 후 사망은 제외될 수 있습니다.

손해사정사 측 주장은 실무상 인정되는 부분이나, 보험사 해지 관련 약관 문구와 약관 해석이 분쟁의 핵심이니 약관 및 대법원 판례 근거를 손해사정사를 통해 다시 확인하는 것이 중요합니다