실손보험료 지급 거절 사례와 민사소송 절차

안녕하세요, 법률사무소 신실 지성현 변호사입니다. 의료적 필요에 따라 꾸준히 치료를 받으셨음에도 보험금 지급이 거절되어 경제적·심리적 부담이 크셨을 것으로 생각됩니다. 1. 현대해상 실손보험 지급 거절 사유 분석 2세대 실손보험은 비급여 항목에 대해 연간 180회 한도를 두고 있고, 귀하의 치료는 이 범위 내에 있어 형식적으로는 지급요건을 갖춥니다. 보험사는 통상 도수치료·체외충격파치료 등이 질병 치료 목적이 아닌 경우라며 의료자문을 요구하고, 자문 거부 시 ‘치료의 의학적 필요성 부족’ 등을 이유로 지급을 거절합니다. 그러나 보험계약자가 자의적으로 자문에 동의할 의무는 없으며, 병원의 객관적 진단 및 처방, 의무기록, 진료소견서 등으로 충분히 입증 가능한 경우 지급 거절은 부당하다고 볼 수 있습니다. 2. 소송 승소 가능성 이미 민사조정에서 일부(400만 원) 지급 권고가 있었고, 귀하가 70회 내외의 물리·도수치료, 약물치료를 정기적으로 받았다는 점에서 의학적 치료의 필요성은 인정될 여지가 크다고 보입니다. 정형외과적 질환에 따른 도수치료를 비급여라도 치료목적으로 시행했다면 자문 거부만으로 일률적으로 보험금을 거절하는 행위는 부당하다고 볼 여지가 있습니다. 제출하신 자료의 내용에 따라 다르지만, 승소 가능성은 비교적 충분한 편입니다. 3. 변호사 비용 안내 착수금 등 보수액을 정확히 말씀드리기는 힘드나, 소가액이 850만 원 수준의 민사단독 사건으로, 소액 민사임을 고려해 의뢰인의 부담을 최소화하는 방향으로 조정해드릴 수 있습니다. 구체적으로 상담 진행하게 되면 이 부분 안내해드리도록 하겠습니다. 귀하의 입증자료를 기반으로 승소 전략을 수립하고 조정, 감정 대응까지 함께 진행해드릴 수 있으니, 자료를 지참하시고 상담 예약해주시면 사건 전반에 걸친 실질적 지원을 도와드리겠습니다.