보험사에서 보험금 지급 거절 문제 해결 방안

Question

기존에 왼쪽 무릎 수술을 하고 치료를 받았던 질병에 대해 이미 동일 보험사에게 수술비를 지급받은 적이 있습니다. 동일한 내용으로 오른쪽 무릎에 대한 수술을 보험사에 문의했고 수령이 가능하다 답변을 받은 후 수술을 진행했으나 보험사에서 지급을 거절하고있습니다. 
상대는 한화손보 입니다. 연구결과 6시간 이내에 수술을 마무리할 수 있다고 지급을 거절하는 중입니다. 이에 대해 민사를 제기하거나 사기로 형사고발 가능할까요?

안병찬 변호사 · Answer

1. 6시간 이내 수술을 마무리 할 수 있다는 이유로 보험금 지급을 거절한 것은 보럼금 한도에 대한 부분인지, 보험금 지급 자체 거절 사유인지 확인 필요합니다.

2. 보험사 보험금 지급거절문, 해당 보험 약관, 의사 소견서 등 가지고 전문가와 상담 후 사건 진행하시길 바랍니다.

정지영 변호사 · Answer

6시간 이내에 수술을 마무리할 수 있다고 하는 것을 보니 통원/입원에 따른 한도 문제이신 것으로 생각됩니다.
일단 보험사에게 부지급 사유를 서면으로 달라고 하시고, 맞다면 입원이 필요했던 사유에 대해 수술 의사에게 소견서를 받아보시면 좋겠습니다.

자세한 내용은 보험 설계사 자격을 보유하고 있는 금융/보험 전문가 변호사에게 상담을 받아보세요.

신정현 변호사 · Answer

사기등의 형사사안은 아니고 민사로 보험금청구 소송을 하셔야합니다. 약관과 수술내용에 대한 다툼이 예상되오니 미리 의무기록을 받아서 해당보험 약관에 부합하는지 지급거절 사유가 무엇인지를 확인하시고 검토하신 후 소송을 하셔야합니다.