사건 개요

한 보험 가입자는 보험사와 질병수술비 특약이 포함된 보험계약을 체결했어요. 이후 가입자는 양쪽 발바닥에 생긴 티눈 6개를 제거하기 위해 84회에 걸쳐 냉동응고술을 받았어요. 가입자는 총 504회(6개 × 84회)의 수술을 받았다며 보험사에 1억 5,120만 원의 보험금을 청구했지만, 보험사는 지급을 거절하며 소송으로 이어졌어요.

원고의 입장

보험 가입자는 티눈 제거를 위해 받은 냉동응고술이 약관에서 정한 '수술'에 해당한다고 주장했어요. 따라서 보험사는 84회에 걸쳐 6개의 티눈을 각각 수술한 것, 즉 총 504회의 수술에 대한 보험금 1억 5,120만 원과 지연손해금을 지급해야 한다고 요구했어요.

피고의 입장

보험사는 냉동응고술이 약관상 '절단, 절제'에 해당하지 않아 수술로 볼 수 없다고 반박했어요. 설령 수술에 해당하더라도, 같은 질병으로 여러 번 수술받은 경우이므로 1년 단위로 1회의 수술비만 지급해야 한다고 주장했어요. 또한, 각 티눈이 아닌 발바닥 부위별로 1회의 수술로 봐야 하며, 가입자가 부당하게 반복적인 치료를 받았다고도 주장했어요.

법원의 판단 (상·하급심)

1심 법원은 냉동응고술이 약관상 수술에 해당하며, 6개의 티눈에 대해 각각 수술이 이루어졌다고 보아 가입자의 손을 들어주었어요. 보험사가 보험금 전액을 지급하라고 판결했죠. 하지만 2심 법원의 판단은 달랐어요. 냉동응고술이 수술인 점은 인정했지만, 같은 신체 부위(한쪽 발바닥)에 있는 여러 병변을 한 번에 제거하는 것은 사회통념상 1회의 수술로 보는 것이 타당하다고 판단했어요. 다만, 좌측과 우측 발바닥은 기능적으로 다른 부위이므로, 매 치료 시 2회의 수술이 시행된 것으로 보아 총 168회분의 보험금만 인정했어요. 대법원은 이러한 2심 판결을 확정했어요.

법적 포인트

이 사건의 핵심은 '수술 1회'의 범위를 어떻게 해석할 것인가였어요. 법원은 동일한 신체 부위에 발생한 여러 개의 병변을 한 번의 기회에 모두 제거했다면, 이를 1회의 수술로 보는 것이 사회통념과 의료적 상식에 부합한다고 보았어요. 하지만 좌측 발바닥과 우측 발바닥처럼 기능적으로 별개인 신체 부위에 각각 수술이 이루어졌다면, 각 부위별로 별개의 수술이 시행된 것으로 인정해야 한다고 판단했어요. 이는 보험 약관의 해석이 단순히 병변의 개수가 아닌, 치료의 방식과 신체 부위의 기능적 독립성을 종합적으로 고려해야 함을 보여줘요.

나의 사건과 유사할까?

• 질병 수술 시 1회당 일정 금액을 지급하는 보험에 가입한 적 있다.
• 신체 여러 부위에 발생한 다수의 티눈, 사마귀 등으로 치료를 받은 적 있다.
• 한 번 병원에 방문하여 여러 부위 또는 여러 개의 병변을 동시에 치료한 상황이다.
• 보험사가 치료받은 병변의 개수가 아닌, 치료 1회 또는 신체 부위별로 1회의 수술만 인정하여 분쟁이 발생했다.

체크리스트 중 여러 항목에 해당된다면 이 사건과 유사한 상황일 수 있으며, 특히 수술 횟수의 산정 기준이 주요 법적 쟁점이 될 수 있어요.