사건 개요

한 남성이 피부암의 일종인 '균상식육종' 진단을 받고 10년 넘게 총 460회에 걸쳐 광선요법(nUVB) 치료를 받았어요. 이 남성이 사망한 후, 유족들은 이 광선요법이 보험 계약상 '수술'에 해당한다며 매 치료마다 수술급여금을 지급하라고 보험사에 청구했어요. 하지만 보험사는 광선요법은 수술이 아니라며 지급을 거절했고, 결국 유족들이 소송을 제기한 사건이에요.

원고의 입장

유족들은 망인이 받은 광선요법이 암세포인 T세포를 사멸시켜 병변을 제거하는 치료이므로, 약관상 '수술'의 정의에 포함되는 '적제(잘라 없앰)' 또는 '조작'에 해당한다고 주장했어요. 또한, 약관에 반복적인 광선요법에 대한 지급 횟수 제한 규정이 없으므로 460회 치료 모두에 대해 수술급여금을 지급해야 한다고 요구했어요. 더불어 보험사와 합의하여 진행한 제3의료기관 자문에서도 수술에 해당한다는 의견을 받았다고 강조했어요.

피고의 입장

보험사는 광선요법은 신체를 자르거나 도려내는 행위가 아니라, 광선을 쬐어 면역반응을 유도하는 치료법에 불과하다고 반박했어요. 이는 약관에서 정한 '수술'의 정의에 부합하지 않는다고 주장했어요. 설령 수술로 인정되더라도, 전체 치료 과정은 하나의 원인에 대한 일련의 과정이므로 1회의 수술급여금만 지급 대상이 될 수 있다고 맞섰어요.

법원의 판단

법원은 보험사의 손을 들어주며 원고들의 청구를 모두 기각했어요. 재판부는 약관상 '수술'이 반드시 전통적인 외과 수술에 한정되지는 않지만, 광선요법은 신체를 자르거나 째는 행위가 없다고 판단했어요. 또한 암세포를 직접 파괴하는 레이저 치료 등과 달리, 면역반응을 유도하는 방식이어서 치료 원리가 다르다고 보았어요. 의료계에서도 이를 '수술'이 아닌 '이학요법'으로 분류하는 점, 치료비가 수술보험금에 비해 현저히 낮은 점 등을 근거로 광선요법을 약관상 수술로 보기 어렵다고 결론 내렸어요.

법적 포인트

이 판례는 보험 약관에 명시된 '수술'의 정의를 어떻게 해석해야 하는지 보여주는 중요한 사례예요. 법원은 약관의 문언을 기준으로 하되, 평균적인 고객이 이해할 수 있는 수준에서 객관적으로 해석해야 한다고 보았어요. 특정 치료법이 질병 치료에 효과적이라 할지라도, 그 방식이 약관에서 정한 '절단, 적제 등의 조작'이라는 물리적 행위에 해당하지 않으면 수술로 인정받기 어렵다는 점을 명확히 했어요. 즉, 치료의 '효과'가 아닌 '방식'이 약관의 정의에 부합하는지가 핵심 쟁점이 된 것이에요.

나의 사건과 유사할까?

• 보험 약관에 명시된 '수술'의 정의를 두고 보험사와 다툼이 있는 상황이다.
• 레이저, 방사선, 광선 치료 등 비절개 시술을 받고 수술 보험금을 청구한 적 있다.
• 보험사가 특정 치료법이 약관상 수술에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절한 상황이다.
• 제3의 의료기관 자문 결과를 근거로 보험금을 청구했으나 거절당한 적 있다.

체크리스트 중 여러 항목에 해당된다면 이 사건과 유사한 상황일 수 있으며, 특히 보험 약관상 '수술'의 해석 범위가 주요 법적 쟁점이 될 수 있어요.