사건 개요

한 보험가입자가 피부질환 수술비를 보장하는 보험에 가입한 후, 수년에 걸쳐 100회 이상 티눈 및 굳은살 제거를 위한 '냉동응고술' 치료를 받았어요. 가입자는 치료 1회당 수술보험금 100만 원을 청구했지만, 보험사는 냉동응고술이 약관상 '수술'에 해당하지 않는다며 지급을 거절했고, 결국 법적 다툼으로 이어졌어요.

원고의 입장

보험가입자는 보험 약관에서 정한 '수술'은 기구를 사용해 신체 특정 부위를 잘라 없애는 것이라고 정의되어 있다고 주장했어요. 냉동응고술은 냉동분사기라는 기구를 이용해 병변 조직을 괴사시켜 제거하는 것이므로, 이는 명백히 약관상 '절제'에 해당하는 수술이라고 강조했어요. 따라서 보험사는 청구한 치료 횟수만큼의 수술보험금을 모두 지급해야 한다고 요구했어요.

피고의 입장

보험사는 냉동응고술은 병변을 얼려 스스로 떨어져 나가게 유도하는 간단한 '시술'일 뿐, 약관에서 정한 '수술'이 아니라고 반박했어요. 치료를 시행한 병원조차 수술이 아닌 간단한 시술로 보인다는 의견을 냈고, 건강보험심사평가원에서도 수술이 아닌 '처치'로 분류하고 있다는 점을 근거로 들었어요. 설령 수술에 해당하더라도, 치료 횟수가 아닌 티눈 개수(5개)를 기준으로 보험금을 산정해야 한다고 주장했어요.

법원의 판단 (상·하급심)

법원은 보험가입자의 손을 들어주었어요. 먼저, 약관의 '수술' 정의가 다소 추상적이며, 냉동응고술이 조직을 괴사시켜 제거하는 방식이므로 '절제'에 해당한다고 볼 수 있다고 판단했어요. 특히 약관의 뜻이 명확하지 않을 때는 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 '작성자 불이익의 원칙'을 적용했어요. 또한, 보험사가 과거 동일한 치료에 대해 보험금을 지급한 사실도 판단의 근거가 되었어요. 수술 횟수 역시 티눈의 재발 특성상 반복 치료가 필요할 수 있고, 약관에 횟수 산정 기준이 따로 없으므로 실제 치료 횟수대로 계산하는 것이 타당하다고 보았어요. 이러한 하급심 판결은 대법원에서 최종 확정되었어요.

법적 포인트

이 판결은 보험 약관을 해석할 때 적용되는 '작성자 불이익의 원칙'을 명확히 보여주는 사례예요. 약관의 내용이 모호하여 여러 가지로 해석될 수 있을 때는 계약자에게 유리하게, 약관을 만든 보험사에게는 불리하게 해석해야 한다는 원칙이죠. 또한, 건강보험심사평가원의 진료 행위 분류가 사적인 보험 계약상 '수술'의 정의를 구속하지는 않는다는 점도 확인되었어요. 법원은 약관에 별도의 제한 규정이 없는 한, 수술 횟수는 실제 의료 행위가 이루어진 횟수를 기준으로 산정해야 한다고 판단했어요.

나의 사건과 유사할까?

• 보험 약관에 명시된 ‘수술’의 정의가 모호하거나 추상적으로 기재된 적 있다.
• 보험사가 약관상 ‘수술’이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거절한 상황이다.
• 같은 질병으로 여러 차례 반복적인 치료(시술)를 받은 적 있다.
• 보험사가 치료 횟수가 아닌 질병 부위나 개수를 기준으로 보험금을 산정해야 한다고 주장한 적 있다.
• 과거에 동일한 치료에 대해 보험금을 지급받았으나, 이후 지급이 거절된 경험이 있다.

체크리스트 중 여러 항목에 해당된다면 이 사건과 유사한 상황일 수 있으며, 특히 보험 약관상 '수술'의 해석 범위가 주요 법적 쟁점이 될 수 있어요.